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Orthopédie: synthèse de l’EPU Val d’Or 2017

E.P.U Orthopédie du Val d’Or du 26/09/2017

Cet article n’a aucune valeur officielle, nous avons essayons de retranscrire le mieux possible ce qui nous a été expliqué lors de l’EPU Orthopédie du Val d’Or, avec nos mots. Synthèse réalisée par Charline Defaux et Margot Maurel, Ostéopathes D.O.

SUJET 1 : La Spondyloarthrite Ankylosante (SPA)

La SPA est un rhumatisme inflammatoire caractérisé par une localisation axiale prédominante aux rachis et aux articulations sacro-iliaques avec une évolution ascendante et par une atteinte périphérique des enthèses. La SPA touche autant les hommes que les femmes selon les nouvelles statistiques. La présence de l’antigène HLA B27 signe la maladie.
Elle occupe par sa fréquence, le deuxième rang des rhumatismes inflammatoires chronique après la polyarthrite rhumatoïde. Les enquêtes épidémiologiques trouvent une prévalence de 0,5% (1 cas sur 200).

Il existe plusieurs atteintes :

  • Axiale : la douleur est fessière ou lombo sacrée, sacro illite, douleur sterno-costale, elle peut apparaître comme une sciatique tronquée ou à bascule. A l’examen morphologique, peut apparaître une diminution de la lordose lombaire et une augmentation de la cyphose dorsale à terme.
  • Périphériques (enthèses talon/coude ++) : on retrouve fréquemment des lésions inflammatoires des enthèses (insertion tendineuse) surtout au niveau du tendon d’Achille. Mais également une dactylite (doigt en « saucisse).
  • Des affections rhumatismales satellites (=extra articulaire) peuvent apparaître avant, pendant ou après la SPA comme par exemple : le rhumatisme psoriasique. Des atteintes viscérales peuvent être associées comme des atteintes oculaires (uvéite), cardiaque (insuffisance aortique) et respiratoires. De plus 2 à 18% des patients souffrant de SPA développent un MICI (maladie inflammatoire chronique intestinale) : maladie de Cohn ou la recto colite hémorragique.

Le diagnostic d’une SPA se fera grâce à un examen radiographique ou IRM (critère ASAS : intégration de l’IRM dans le diagnostic). En ce qui concerne la biologie (prise de sang), il existe un syndrome inflammatoire très modéré (CRP, VS).

En ce qui concerne le traitement thérapeutique, on préconise une bonne hygiène de vie (tabac, sport, étirement, régime sans gluten/ lactose + hypocalorique).
Le sport et la rééducation sont des éléments clefs pour l’amélioration des symptômes. Il doit se faire en fonction de chaque patient (travail aérobie/anaérobie, étirements spécifiques). Aucun sport n’est contre indiqué (excepté les sports en torsion type tennis pour les novices) !

Le régime alimentaire n’a pas fait ses preuves scientifiques (et sont trop variés). En revanche, les patients décrivent réellement une amélioration des symptômes. Cela semble logique car le microbiote intestinal, modifié, apporte une modification de l’inflammation. Il semblerait que les régimes alimentaires améliorent surtout les pathologies digestives des patients, et leurs font perdre du poids, ce qui par causalité améliorerait la sensation de bien-être.

Le traitement médicamenteux reste la pierre angulaire du traitement en dose continue (anti inflammatoire, antalgique, décontractant), biothérapie (anti TNF).

Une prise en charge psychologique est parfois nécessaire (car souvent la SPA est associée à une fibromyalgie). Il existe d’ailleurs à ce sujet, une plateforme dédiée aux patients : SPONDYPLUS.

https://www.spondyplus.com/benefices/

Ce programme est destiné au patient atteints de SPA, il a été créé pour permettre une meilleure prise en charge du malade en l’accompagnant dans sa vie quotidienne (forum, chat avec un rhumatologue chaque mois, conseils …)

NB : Livre à lire sur la SPA : « dialogue, SPA et conseils au quotidien ».

Et l’ostéopathie dans tout ça ? Rien, la SPA ne rentre pas dans notre champ d’application.

 

SUJET 2 : RUPTURE DU GRAND PECTORAL : DIAGNOSTIC ET PRISE EN CHARGE

La rupture du grand pectoral passe souvent inaperçu. Elle est une pathologie rare mais son incidence se majore en raison de l’augmentation du nombre de sportifs pratiquant la musculation. Le développé couché est l’exercice de musculation qui occasionne le plus souvent ce type de blessure. Elle survient chez le jeune sportif masculin (20-40 ans) suite à une forte contraction du muscle pectoral sur un bras en extension/rétropulsion. La prise d’anabolisant augmente également le risque de rupture.

La rupture du grand pectoral survient sur un traumatisme d’un muscle « sain » normal, en contraction excentrique. Il y a rupture lorsque le bras est en extension et rétropulsion (contraction extrinsèque supérieure à la tolérance musculaire par surcharge sur un muscle en tension maximale) lors du début du mouvement de développé couché (c’est pourquoi ne JAMAIS prendre la barre plus en arrière et en dessous de l’horizontal – PREVENTION).  Existe-t-il une alternative au développé couché « normal » ? Pourquoi pas l’alterner avec du développé couché incliné (cadre dirigé et inclinaison 20 degré) pour des pectoraux plus harmonieux et une posture qui varie selon les exercices.

Il existe différent type de rupture : la simple contusion musculaire, la rupture partielle ou complète +++

Les patients qui présentent une rupture du grand pectoral sentent une douleur brutale, souvent avec une sensation de claquement/ déchirure dans la poitrine (élastique qui lâche), avec impotence fonctionnelle

A l’examen physique 

  • Hématome du creux axillaire
  • Perte des contours du creux axillaire
  • Réduction de la force musculaire surtout en Adduction et rotation interne
  • Un tendon non palpable
  • Un test d’Andrews positif (mains crêtes iliaques)

L’IRM est l’examen diagnostic (type de de rupture, localisation…)

En ce qui concerne le traitement :

  • Fonctionnel : Ceci donne de mauvais résultats concernant la force que le patient peut récupérer. On recommande uniquement ce traitement chez les personnes âgées.
  • Orthopédique : attelle Dujarier puis kinésithérapie (rééducation et renforcement). Ce traitement ne permet pas non plus de récupérer la totalité de la force musculaire.
  • Chirurgical : le but est de réinsérer le tendon sur l’os, en respectant le twist des fibres (comme vu en anatomie). Ce traitement est fortement préconisé chez le jeune sportif. Ce traitement permet de récupérer la force musculaire. Il existe très peu de complications. Opérer le plus rapidement possible.

à Pour le post opératoire : Immobilisation stricte, massage de la cicatrice à J30J60 (attention aux adhérences) et début de la mobilisation passive. Travail en isométrique à deux mois et quelques J80. Reprise du sport à 3 mois. Ceci permet de récupérer la force musculaire totale du pectoral du patient.

Et l’ostéopathie dans tout ça ? Et bien rien, l’ostéopathie ne peut rien pour la désinsertion totale du pectoral. En revanche, en préventif, expliquer à son patient l’anatomie des épaules, comprendre avec lui quels sont les exercices à faire et ceux à ne pas faire lors de la musculation, ce qu’on appelle aussi « l’éducation » du patient, c’est utile. En post-chirurgie, bien après la kinésithérapie, l’ostéopathe pourra venir diminuer les souffrances du patient au niveau cervico-dorsal et au niveau scapulaire.

Notons que dans le cas d’une chirurgie, toujours demander un deuxième avis et bien mesurer la balance bénéfices-risques, qui, dans notre cas ici est à priori largement en la faveur du bénéfice pour le patient.

 

SUJET 3 : TEST D’EFFORT / MEDECINE DU SPORT

Les tests d’efforts étaient autrefois pratiqués chez les sportifs de haut niveau. Aujourd’hui, il est possible de réaliser un test d’effort à partie de l’adolescence (pratique intensive d’un sport et cela à un jeune âge : 5/6h d’entrainement par semaine). Il est notamment recommandé aux hommes de 40 ans, aux femmes de 45 ans, aux personnes désirant reprendre une activité physique, aux personnes se préparant à un effort sportif ou encore chez des personnes présentant des facteurs de risques cardio vasculaire (tabac, alcool, sédentarité, antécédent de pathologique cardiaques, cholestérol, diabète…)

Le test d’effort consiste à accroître le travail du cœur afin de détecter une éventuelle anomalie. On analyse la capacité cardiaque.

Concrètement, un effort musculaire est pratiqué sur tapis de course ou vélo afin d’augmenter les besoins en oxygène du cœur. Il est généralement prescrit par le médecin traitant, ou par un cardiologue. Ce test permet de mesurer la fréquence cardiaque maximale, la consommation d’oxygène, le rejet d’acide carbonique et la VMA.

La VMA c’est la vitesse de course à pied à partir de laquelle une personne consomme le maximum d’oxygène.

De plus en plus de patients viennent tester leur VMA. Plus la VMA est élevée et plus on est capable d’être performant sur les efforts type marathon. Tous les joueurs notamment de football ont leurs propres tests de VMA.

Objectif pour les patients :

  • Se rassurer sur sa santé physique
  • S’évaluer en termes de capacité sportive

L’intérêt de ce test est également de prévenir d’éventuels accidents. Il existe des symptômes cardiaques modérés : une arythmie fugace, une douleur thoracique, une récupération difficile inhabituelle.  Malheureusement, la mort subite sur le terrain de basket n’est pas une simple rumeur …

L’électrocardiogramme est l’examen majeur en cardiologie qui permet d’effectuer des diagnostics précis notamment celui d’infarctus, de troubles du rythme, de l’infarctus du myocarde ou de péricardite.

En conclusion : Il existe aujourd’hui une véritable course au bien être (reprise du sport, trail, marathon), les tests d’efforts sont essentiels et préviennent d’éventuels dangers. Même pour une population à priori sans risque, il peut exister une anomalie cardiaque. Ce test n’est pas l’apanage des adultes/personnes âgées, il est également pertinent chez les enfants surentrainés (plus de 6h d’entrainements/ semaine).

Sujet 4 : Prothèse de Hanche (PTH)

Il existe un nouveau cahier des charges de la PTH pour une meilleure qualité de vie donné au malade. L’intervention du siècle date de 2007 avec Lancet. Il existe 3 changements importants :

  • La voie d’abord devient antérieure, et ce pour ne pas couper le muscle (donc moins de rééducation post chirurgie, moins de saignements donc moins de complications post chirurgie etc.)
  • La prothèse se met sans ciment
  • Elle est faite en céramique (les bénéfices ? les propriétés ? Elle résiste à des décennies de frottements).

La douleur du patient est un point clef pour le chirurgien et l’équipe médicale et paramédicale.

En effet, nous savons aujourd’hui ce qu’il se passe chez un patient douloureux :

DOULEUR = Augmentation de la circulation sanguine = Augmentation de la Fréquence Cardiaque et des constances vitales = SAIGNEMENTS = Hématome autour de la prothèse.

Voilà pourquoi il est extrêmement utile/ indispensable de diminuer au maximum les souffrances post-chirurgie des malades. Les médecins ont donc monté un protocole de récupération rapide, dont la kinésithérapie est le socle. La cryothérapie est également un point important.

Rien n’est laissé au hasard, le « PRE – PER – POST » opération est analysé de près, pour une meilleure prise en charge. Prenons l’exemple du jus de pomme que le malade doit boire 2h avant son opération et 2h après. Les médecins ont remarqués qu’il y avait trop de malaise glycémique en post chirurgie lors de la première levée des malades. Ils ont donc adaptés leurs prises en charge en donnant obligatoirement aux malades un jus sucré avant et après la chirurgie, dans le but de donner la force nécessaire au patient de se relever le plus vite possible après la chirurgie.

C’est ce qu’on appelle la récupération rapide après chirurgie.

Le RRAC un mode de prise en charge moderne centré sur le patient. Initié dans les années 1990 dans les pays nordiques en chirurgie digestive, c’est un concept qui vise à permettre au patient de récupérer au plus vite ses capacités fonctionnelles après une intervention chirurgicale, et ainsi retrouver plus rapidement son environnement familial et ses activités quotidiennes, en toute sécurité.

Les avantages du RRAC  (Récupération Rapide Après Chirurgie) sont non négligeables :

  • Amélioration de la mobilité et de l’état cognitif du patient ;
  • Diminution de l’anxiété ;
  • Amélioration de la motricité sociale ;
  • Rapidité de la chirurgie (plus vite on sort de l’hôpital, plus vite on retrouve sa famille, ses amis, plus vite on va mieux).

Et l’ostéopathie dans tout ça ? Dans la PTH en elle-même, pas d’intérêt. En revanche, dans la prise en charge pluridisciplinaire si ! Nous sommes là pour diminuer les douleurs de dos pouvant être ressenti par le patient par exemple du fait d’un léger décalage de membre inférieur (voir aussi en podologie évidement).

A savoir : le chirurgien doit faire très attention à la gestion des longueurs de jambes ! Ils risquent un procès si la longueur de jambe dépasse 1 cm d’inégalité avec celle « saine ». On le voit assez facilement à l’examen clinique avec les crêtes iliaques inégales, ou les ourlets de pantalons.

Conférenciers :

-Ariane Leboime Grigaut – Rhumatologue Ambroise Paré Boulogne

-Docteur Jérôme Cournapeau – Chirurgien de l’épaule

-Docteur Marc De Vellis – Médecin du sport
-Docteur Combourieu – chirurgien orthopédiste

 

 

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