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sexologie et sexualité féminine

Vous souffrez :

  • de vaginisme (Douleur génito-pelvienne et douleur liée à la pénétration : contraction involontaire, répétée, persistante, des muscles du périnée qui entour le tiers externe du vagin en cas de tentative de pénétration par le pénis, le doigt, le tampon ou le spécullum).
  • de dyspareunies superficielles (vestibulodynie = douleur au niveau de la vulve (entrée du vagin, clitoris) à type de brulure, de coupure, de décharges, sans affections organiques reconnues. Difficultés répétées lors du rapport sexuel : angoisse d’anticipation, peur de la pénétration, peur de la douleur).
  • de dyspareunies profondes (douleur profonde lors du rapport sexuel, située en profondeur lorsque la pénétration est totale, volontiers latéralisées ou centrales ressenties dans le ventre ou le bas du dos, selon les position sexuelle ou selon le cycle menstruel).
  • de difficulté en lien avec le désir et le plaisir (manque / baisse d’envies sexuelles, de fantaisies imaginatives, de motivation et de réceptivité ou à l’inverse hausse / excès d’activité sexuelle qui entraine de la souffrance personnelle ou dans le couple).
  • de difficulté en lien avec l’excitation (lubrification, excitation physique et mentale).
  • de difficulté en lien avec l’orgasme (difficulté à atteindre l’orgasme malgré une stimulation adaptée).

Un.e sexologue peut vous aider !

Un sexologue peut être médecin, psychologue, kinésithérapeute… et ostéopathe comme c’est mon cas (formée en université) !

Lorsque votre sexologue est ostéopathe, il pourra parfois utiliser l’ostéopathie dans le cadre de la sexothérapie. Effectivement, l’ostéopathie peut être une solution thérapeutique dans le cadre du vaginisme, des dyspareunies profondes et superficielles !

Au delà de sa formation initiale d’ostéopathe, la sexologue que je suis vous proposera des consultations uniquement sous forme d’entretien verbal : informations, conseils, travail des sujets clefs sous forme de discussion, d’exercice, d’entretien en couple, de lecture … L’objectif est de mettre des mots sur ce que la patiente ressent, de donner des explications, de rassurer et d’accompagner la patiente selon ses besoins et ses attentes.

Il arrivera régulièrement de collaborer avec des médecins (médicaments, diagnostic, examens complémentaires : urologue, médecin généraliste, infectiologue, addictologue, psychiatre) mais aussi avec d’autres professionnels pouvant vous aidez dans votre démarche de soin (kinésithérapeute, sophrologue, psychologue).

Prise en charge pluridisciplinaire du dysfonctionnement de l’ATM

L’ATM, ou articulation temporo-mandibulaire est une articulation située devant l’oreille, reliant la mandibule à l’os temporal. C’est donc la partie de la mâchoire qui s’articule avec le crane et le rachis cervical !

Cette articulation permet entre autre de mâcher, d’avaler, de parler, bailler … Elle est composée d’un ménisque, d’une capsule articulaire et de plusieurs ligaments et muscles masticateurs qui peuvent être en cause lors de douleur, déviation, blocage ou craquement de la mâchoire.

L’ostéopathie se révèle être particulièrement efficace, en collaboration parfois avec d’autres professionnels de santé (dentistes, orthodontistes, orthophonistes, psychologue), dans les dysfonctions des ATMs :

  • Pour permettre une cicatrisation plus rapide ;
  • Pour libérer les tensions musculaires et les blocages vertébraux associés ;
  • Pour prolonger l’effet thérapeutique lors du port des gouttières et éviter les récidives ;
  • Pour stabiliser les nouvelles prothèses en libérant les tensions occlusales et aider le patient à intégrer les prothèses plus rapidement ;
  • Pour libérer les sutures crâniennes et faciales associées ;
  • Enfin, elle permet de raccourcir la durée du traitement en facilitant l’action des appareillages.

Il existe une multitude de signes et de symptômes directement ou indirectement lié à une dysfonction de l’ATM, que nous retrouvons en consultation ostéopathique et que nous pouvons traiter / diminuer avec une prise en charge pluridisciplinaire :

  • Bruxisme (serrement / grincement)
  • Céphalées
  • Bruits sur l’ouverture ou la fermeture de bouche ou encore à la diduction
  • Déviation de la mâchoire à l’ouverture ou en repos
  • Blocage pour fermer ou ouvrir la bouche
  • Craquement, claquement, crépitements
  • Douleur aux tempes, fatigue musculaire à la mâchoire
  • Névralgie du trijumeau
  • Cervicalgie chronique
  • Acouphènes, problème auditif
  • Douleur dentaire
  • Inconfort suite à une chirurgie dentaire, orthodontique, maxillo-faciale
  • Otite, sinusites à répétition

Le travail de collaboration :

Aujourd’hui nous pouvons associer le traitement ostéopathique à celui d’autres disciplines comme : l’occlusodontie (travail du plan dento-dentaire, port de gouttière), la kinésithérapie (travail de renforcement musculaire et postural), la sophrologie (travail de détente et diminution du stress), la podologie (travail postural global), l’orthophonie (fonction de déglutition Role prépondérant dans le déséquilibre de l’ATM)… Dans le but d’une meilleure interactivité pluridisciplinaire.

Des protocoles peuvent être mis en place pour diagnostiquer et déterminer les priorités thérapeutiques. Il doit y avoir une concertation et une étroite collaboration entre l’ostéopathe et les autres professionnels pour savoir par qui va débuter le traitement et comment il sera poursuit par la suite. Les attentes et demandes du patient sont évidemment à prendre en considération (ordre financier, technique, échéance sportive).

Bibliographie :

Bricot, B. (2009). La reprogrammation posturale globale. Montpellier, France : Sauramps médical

Techniques ostéopathiques appliquées à la phoniatrie – Alain Piron Tome 1 Biomécanique fonctionnelle et normalisation du larynx ; 2011

Site: Biodenth.be

Syndrome SADAM (syndrome algo-dysfonctionnel de l’articulation temporo-mandibulaire) Temporo mandibular dysfunction - Jean-Marie Berthelot ; 2012

 

Périnatalité et Troubles du comportement alimentaire – Prise en charge pluridisciplinaire

« La grossesse est un moment particulier pour chaque femme »

Image associée

Elle nécessite une grande adaptation du corps face aux modifications physiques et psychiques dont elle est responsable. Ces changements physiologiques ne sont pas anodins et peuvent se traduire par des remaniements mécaniques, psychiques, et venir aggraver certains troubles préexistants. En tant que professionnels nous devons veiller au bien-être physique, mental et social de nos patientes. Ceci implique de prendre en charge les femmes enceintes, du préventif au curatif, du pré au post-partum.

La périnatalité est une période à risque pour les patientes atteintes d’anorexie mentale (ce sera ici notre thème principal pour cet article).  

Les thérapies médicamenteuses peuvent être envisagées durant la grossesse, en complément de la prise en charge psychologique de la mère en devenir. Nous savons aujourd’hui que les facteurs psychologiques prennent une place primordiale dans la genèse de certaines maladies somatiques. Nous ne pouvons dissocier le corps de l’esprit. Les professionnels doivent donc pouvoir disposer « d’outils complémentaires » pour soulager les patientes tant sur le plan psychique que somatique. Des thérapies non médicamenteuses comme la sophrologie, l’hypnose ou encore l’ostéopathie peuvent effectivement s’avérer très utiles.

Il existe deux complications pendant la grossesse pour une femme ayant une anorexie mentale:

  • prématurité;
  • retard de croissance in utero;
  • fausse couche spontanée;
  • césarienne et épisiotomie +++ (lorsque le bassin n’est pas assez ouvert et développé).

Le sevrage du sport est obligatoire en fin de grossesse car certaines peuvent faire l’équivalent d’un semi-marathon même à 30 semaines (SA) ! 

En post-partum:

Il existe un taux plus élevé de dépression du post-partum chez ces femmes (30 à 36%). Cela peut avoir des conséquences sur les interactions précoces et sur l’établissement du lien mère-enfant.

La relation qui s’établit entre la mère et son enfant se définie comme un « système » complexe qui donne lieu à un ajustement entre les deux individus qui le composent. Dès la naissance, l’attitude maternelle et le comportement de l’enfant se rencontrent et donnent lieu à une connaissance réciproque. Pendant les premiers mois de la vie de l’enfant, une synchronisation et un dialogue s’établissent entre lui et sa mère. C’est le moment d’échange physique et affectif intense avec l’allaitement, le contact tactile, les pleurs, le langage maternel etc. Tout a une importance !

Chez certaines mamans en anorexie mentale, le lien mère-enfant peut devenir dysfonctionnel du fait d’un manque de souplesse et d’adaptation de la mère vis à vis de son nouveau-né. Elles sont parfois en difficulté pour préparer les repas, le partager. Au niveau psychique, elles peuvent parfois avoir du mal à gérer les émotions négatives de leur bébé. Il peut même y avoir transmission du trouble du comportement alimentaire et des troubles émotionnels car les mamans anxieuses pendant la grossesse produisent une plus grande quantité de cortisol.

La prise en charge de ces femmes doit être PLURIDISCIPLINAIRE. Les psychologues, psychiatres, pédopsychiatres, diététiciennes-nutritionnistes, sages-femmes, gynécologues doivent travailler main dans la main. Par ailleurs l’ostéopathe pourra aider, à son échelle, à prendre en charge les troubles somatiques de ces mères (maux de ventre, maux de dos etc.) Il est nécessaire que tous les professionnels de la périnatalité soient formés sur ces sujets très spécifiques.

Plus d’aides : le groupe poussette (psychiatre Alexandra Pham-Scottez).

Bibliographie:

  • troubles des conduites alimentaires: la patiente et ses médecins face aux défis de la maternité; 2 ème partie – 2018 Le carnet PSY.
  • Brazelton (1976)
  • photographie: Mommyrexia / parenting.com

 

 

 

Orthopédie: synthèse de l’EPU Val d’Or 2017

E.P.U Orthopédie du Val d’Or du 26/09/2017

Cet article n’a aucune valeur officielle, nous avons essayons de retranscrire le mieux possible ce qui nous a été expliqué lors de l’EPU Orthopédie du Val d’Or, avec nos mots. Synthèse réalisée par Charline Defaux et Margot Maurel, Ostéopathes D.O.

SUJET 1 : La Spondyloarthrite Ankylosante (SPA)

La SPA est un rhumatisme inflammatoire caractérisé par une localisation axiale prédominante aux rachis et aux articulations sacro-iliaques avec une évolution ascendante et par une atteinte périphérique des enthèses. La SPA touche autant les hommes que les femmes selon les nouvelles statistiques. La présence de l’antigène HLA B27 signe la maladie.
Elle occupe par sa fréquence, le deuxième rang des rhumatismes inflammatoires chronique après la polyarthrite rhumatoïde. Les enquêtes épidémiologiques trouvent une prévalence de 0,5% (1 cas sur 200).

Il existe plusieurs atteintes :

  • Axiale : la douleur est fessière ou lombo sacrée, sacro illite, douleur sterno-costale, elle peut apparaître comme une sciatique tronquée ou à bascule. A l’examen morphologique, peut apparaître une diminution de la lordose lombaire et une augmentation de la cyphose dorsale à terme.
  • Périphériques (enthèses talon/coude ++) : on retrouve fréquemment des lésions inflammatoires des enthèses (insertion tendineuse) surtout au niveau du tendon d’Achille. Mais également une dactylite (doigt en « saucisse).
  • Des affections rhumatismales satellites (=extra articulaire) peuvent apparaître avant, pendant ou après la SPA comme par exemple : le rhumatisme psoriasique. Des atteintes viscérales peuvent être associées comme des atteintes oculaires (uvéite), cardiaque (insuffisance aortique) et respiratoires. De plus 2 à 18% des patients souffrant de SPA développent un MICI (maladie inflammatoire chronique intestinale) : maladie de Cohn ou la recto colite hémorragique.

Le diagnostic d’une SPA se fera grâce à un examen radiographique ou IRM (critère ASAS : intégration de l’IRM dans le diagnostic). En ce qui concerne la biologie (prise de sang), il existe un syndrome inflammatoire très modéré (CRP, VS).

En ce qui concerne le traitement thérapeutique, on préconise une bonne hygiène de vie (tabac, sport, étirement, régime sans gluten/ lactose + hypocalorique).
Le sport et la rééducation sont des éléments clefs pour l’amélioration des symptômes. Il doit se faire en fonction de chaque patient (travail aérobie/anaérobie, étirements spécifiques). Aucun sport n’est contre indiqué (excepté les sports en torsion type tennis pour les novices) !

Le régime alimentaire n’a pas fait ses preuves scientifiques (et sont trop variés). En revanche, les patients décrivent réellement une amélioration des symptômes. Cela semble logique car le microbiote intestinal, modifié, apporte une modification de l’inflammation. Il semblerait que les régimes alimentaires améliorent surtout les pathologies digestives des patients, et leurs font perdre du poids, ce qui par causalité améliorerait la sensation de bien-être.

Le traitement médicamenteux reste la pierre angulaire du traitement en dose continue (anti inflammatoire, antalgique, décontractant), biothérapie (anti TNF).

Une prise en charge psychologique est parfois nécessaire (car souvent la SPA est associée à une fibromyalgie). Il existe d’ailleurs à ce sujet, une plateforme dédiée aux patients : SPONDYPLUS.

https://www.spondyplus.com/benefices/

Ce programme est destiné au patient atteints de SPA, il a été créé pour permettre une meilleure prise en charge du malade en l’accompagnant dans sa vie quotidienne (forum, chat avec un rhumatologue chaque mois, conseils …)

NB : Livre à lire sur la SPA : « dialogue, SPA et conseils au quotidien ».

Et l’ostéopathie dans tout ça ? Rien, la SPA ne rentre pas dans notre champ d’application.

 

SUJET 2 : RUPTURE DU GRAND PECTORAL : DIAGNOSTIC ET PRISE EN CHARGE

La rupture du grand pectoral passe souvent inaperçu. Elle est une pathologie rare mais son incidence se majore en raison de l’augmentation du nombre de sportifs pratiquant la musculation. Le développé couché est l’exercice de musculation qui occasionne le plus souvent ce type de blessure. Elle survient chez le jeune sportif masculin (20-40 ans) suite à une forte contraction du muscle pectoral sur un bras en extension/rétropulsion. La prise d’anabolisant augmente également le risque de rupture.

La rupture du grand pectoral survient sur un traumatisme d’un muscle « sain » normal, en contraction excentrique. Il y a rupture lorsque le bras est en extension et rétropulsion (contraction extrinsèque supérieure à la tolérance musculaire par surcharge sur un muscle en tension maximale) lors du début du mouvement de développé couché (c’est pourquoi ne JAMAIS prendre la barre plus en arrière et en dessous de l’horizontal – PREVENTION).  Existe-t-il une alternative au développé couché « normal » ? Pourquoi pas l’alterner avec du développé couché incliné (cadre dirigé et inclinaison 20 degré) pour des pectoraux plus harmonieux et une posture qui varie selon les exercices.

Il existe différent type de rupture : la simple contusion musculaire, la rupture partielle ou complète +++

Les patients qui présentent une rupture du grand pectoral sentent une douleur brutale, souvent avec une sensation de claquement/ déchirure dans la poitrine (élastique qui lâche), avec impotence fonctionnelle

A l’examen physique 

  • Hématome du creux axillaire
  • Perte des contours du creux axillaire
  • Réduction de la force musculaire surtout en Adduction et rotation interne
  • Un tendon non palpable
  • Un test d’Andrews positif (mains crêtes iliaques)

L’IRM est l’examen diagnostic (type de de rupture, localisation…)

En ce qui concerne le traitement :

  • Fonctionnel : Ceci donne de mauvais résultats concernant la force que le patient peut récupérer. On recommande uniquement ce traitement chez les personnes âgées.
  • Orthopédique : attelle Dujarier puis kinésithérapie (rééducation et renforcement). Ce traitement ne permet pas non plus de récupérer la totalité de la force musculaire.
  • Chirurgical : le but est de réinsérer le tendon sur l’os, en respectant le twist des fibres (comme vu en anatomie). Ce traitement est fortement préconisé chez le jeune sportif. Ce traitement permet de récupérer la force musculaire. Il existe très peu de complications. Opérer le plus rapidement possible.

à Pour le post opératoire : Immobilisation stricte, massage de la cicatrice à J30J60 (attention aux adhérences) et début de la mobilisation passive. Travail en isométrique à deux mois et quelques J80. Reprise du sport à 3 mois. Ceci permet de récupérer la force musculaire totale du pectoral du patient.

Et l’ostéopathie dans tout ça ? Et bien rien, l’ostéopathie ne peut rien pour la désinsertion totale du pectoral. En revanche, en préventif, expliquer à son patient l’anatomie des épaules, comprendre avec lui quels sont les exercices à faire et ceux à ne pas faire lors de la musculation, ce qu’on appelle aussi « l’éducation » du patient, c’est utile. En post-chirurgie, bien après la kinésithérapie, l’ostéopathe pourra venir diminuer les souffrances du patient au niveau cervico-dorsal et au niveau scapulaire.

Notons que dans le cas d’une chirurgie, toujours demander un deuxième avis et bien mesurer la balance bénéfices-risques, qui, dans notre cas ici est à priori largement en la faveur du bénéfice pour le patient.

 

SUJET 3 : TEST D’EFFORT / MEDECINE DU SPORT

Les tests d’efforts étaient autrefois pratiqués chez les sportifs de haut niveau. Aujourd’hui, il est possible de réaliser un test d’effort à partie de l’adolescence (pratique intensive d’un sport et cela à un jeune âge : 5/6h d’entrainement par semaine). Il est notamment recommandé aux hommes de 40 ans, aux femmes de 45 ans, aux personnes désirant reprendre une activité physique, aux personnes se préparant à un effort sportif ou encore chez des personnes présentant des facteurs de risques cardio vasculaire (tabac, alcool, sédentarité, antécédent de pathologique cardiaques, cholestérol, diabète…)

Le test d’effort consiste à accroître le travail du cœur afin de détecter une éventuelle anomalie. On analyse la capacité cardiaque.

Concrètement, un effort musculaire est pratiqué sur tapis de course ou vélo afin d’augmenter les besoins en oxygène du cœur. Il est généralement prescrit par le médecin traitant, ou par un cardiologue. Ce test permet de mesurer la fréquence cardiaque maximale, la consommation d’oxygène, le rejet d’acide carbonique et la VMA.

La VMA c’est la vitesse de course à pied à partir de laquelle une personne consomme le maximum d’oxygène.

De plus en plus de patients viennent tester leur VMA. Plus la VMA est élevée et plus on est capable d’être performant sur les efforts type marathon. Tous les joueurs notamment de football ont leurs propres tests de VMA.

Objectif pour les patients :

  • Se rassurer sur sa santé physique
  • S’évaluer en termes de capacité sportive

L’intérêt de ce test est également de prévenir d’éventuels accidents. Il existe des symptômes cardiaques modérés : une arythmie fugace, une douleur thoracique, une récupération difficile inhabituelle.  Malheureusement, la mort subite sur le terrain de basket n’est pas une simple rumeur …

L’électrocardiogramme est l’examen majeur en cardiologie qui permet d’effectuer des diagnostics précis notamment celui d’infarctus, de troubles du rythme, de l’infarctus du myocarde ou de péricardite.

En conclusion : Il existe aujourd’hui une véritable course au bien être (reprise du sport, trail, marathon), les tests d’efforts sont essentiels et préviennent d’éventuels dangers. Même pour une population à priori sans risque, il peut exister une anomalie cardiaque. Ce test n’est pas l’apanage des adultes/personnes âgées, il est également pertinent chez les enfants surentrainés (plus de 6h d’entrainements/ semaine).

Sujet 4 : Prothèse de Hanche (PTH)

Il existe un nouveau cahier des charges de la PTH pour une meilleure qualité de vie donné au malade. L’intervention du siècle date de 2007 avec Lancet. Il existe 3 changements importants :

  • La voie d’abord devient antérieure, et ce pour ne pas couper le muscle (donc moins de rééducation post chirurgie, moins de saignements donc moins de complications post chirurgie etc.)
  • La prothèse se met sans ciment
  • Elle est faite en céramique (les bénéfices ? les propriétés ? Elle résiste à des décennies de frottements).

La douleur du patient est un point clef pour le chirurgien et l’équipe médicale et paramédicale.

En effet, nous savons aujourd’hui ce qu’il se passe chez un patient douloureux :

DOULEUR = Augmentation de la circulation sanguine = Augmentation de la Fréquence Cardiaque et des constances vitales = SAIGNEMENTS = Hématome autour de la prothèse.

Voilà pourquoi il est extrêmement utile/ indispensable de diminuer au maximum les souffrances post-chirurgie des malades. Les médecins ont donc monté un protocole de récupération rapide, dont la kinésithérapie est le socle. La cryothérapie est également un point important.

Rien n’est laissé au hasard, le « PRE – PER – POST » opération est analysé de près, pour une meilleure prise en charge. Prenons l’exemple du jus de pomme que le malade doit boire 2h avant son opération et 2h après. Les médecins ont remarqués qu’il y avait trop de malaise glycémique en post chirurgie lors de la première levée des malades. Ils ont donc adaptés leurs prises en charge en donnant obligatoirement aux malades un jus sucré avant et après la chirurgie, dans le but de donner la force nécessaire au patient de se relever le plus vite possible après la chirurgie.

C’est ce qu’on appelle la récupération rapide après chirurgie.

Le RRAC un mode de prise en charge moderne centré sur le patient. Initié dans les années 1990 dans les pays nordiques en chirurgie digestive, c’est un concept qui vise à permettre au patient de récupérer au plus vite ses capacités fonctionnelles après une intervention chirurgicale, et ainsi retrouver plus rapidement son environnement familial et ses activités quotidiennes, en toute sécurité.

Les avantages du RRAC  (Récupération Rapide Après Chirurgie) sont non négligeables :

  • Amélioration de la mobilité et de l’état cognitif du patient ;
  • Diminution de l’anxiété ;
  • Amélioration de la motricité sociale ;
  • Rapidité de la chirurgie (plus vite on sort de l’hôpital, plus vite on retrouve sa famille, ses amis, plus vite on va mieux).

Et l’ostéopathie dans tout ça ? Dans la PTH en elle-même, pas d’intérêt. En revanche, dans la prise en charge pluridisciplinaire si ! Nous sommes là pour diminuer les douleurs de dos pouvant être ressenti par le patient par exemple du fait d’un léger décalage de membre inférieur (voir aussi en podologie évidement).

A savoir : le chirurgien doit faire très attention à la gestion des longueurs de jambes ! Ils risquent un procès si la longueur de jambe dépasse 1 cm d’inégalité avec celle « saine ». On le voit assez facilement à l’examen clinique avec les crêtes iliaques inégales, ou les ourlets de pantalons.

Conférenciers :

-Ariane Leboime Grigaut – Rhumatologue Ambroise Paré Boulogne

-Docteur Jérôme Cournapeau – Chirurgien de l’épaule

-Docteur Marc De Vellis – Médecin du sport
-Docteur Combourieu – chirurgien orthopédiste

 

 

Prise en charge ostéopathique de la sphère gynécologique: douleur du cycle menstruel, dyspareunie, et autres pathologies..

Prise en charge en ostéopathie de la sphère pelvienne

pelvis

Votre ostéopathe peut prendre en charge, dans une certaine mesure, certaines douleurs gynécologiques:

– Les douleurs abdominales basses et lombaires pendant le cycle menstruel;

Quelle patiente ne m’a pas déjà dit  » j’ai mal pendant mes règles, mais bon c’est normal, c’est ça depuis toujours ». Et bien non… Il peut y avoir de multiples explications… Il faut bien évidemment, dans un premier temps, prendre l’avis du spécialiste en gynécologie. En fonction de ce qui sera décelé en terme de pathologies dites « organiques » (par exemple pathologies ovariennes, fibromes utérins, Endométriose), l’ostéopathe pourra continuer (ou non) sa prise en charge et vous aidez à diminuer vos symptômes pour une meilleure qualité de vie.

En effet, l’ostéopathe pratiquera par voies externes des manipulations / mobilisations articulaires, musculaires, viscérales, au niveau de votre dos et plus globalement sur le bassin. Votre utérus, votre rectum, vos viscères du « petit bassin » sont mobiles (ça doit bouger) et rattachées notamment au cadre osseux du bassin par des petits ligaments, des muscles, qui peuvent « souffrir » ou être contracturés.

Certains peuvent pratiquer les touchers pelviens (toucher rectal et vaginal). Ces techniques peuvent être extrêmement efficaces. Cette pratique est interdite aux ostéopathe exclusif (comme moi par exemple), mais certains médecins, gynécologue, sage-femme, kinésithérapeute, le pratiquent (ils se forment à l’ostéopathie en plus de leur premier métier). Je ne manque pas de ré orienter mes patientes vers les praticiens adéquats, quand ma ou mes consultations ne sont pas ou plus efficaces.

– Les dyspareunies (douleur au rapport sexuel);

– dysménorrhée (trouble du cycle menstruel);

– les préparations à l’accouchement;

– les préparations/ l’accompagnement à une IVG, ou ITG (interruption thérapeutique de grossesse);

– les douleurs suite à une biopsie  du col de l’utérus ou suite à une chirurgie (conisation, césarienne);

– les problèmes de miction (cystite sans germes par exemple, hypersensibilité vésicale). 

De la même manière qu’expliqué précédemment, nous pouvons améliorer la qualité de vie de nos patientes, voir traiter parfois leurs pathologies, en privilégiant le travail pluridisciplinaire. Bien évidemment, nous ne faisons pas de « miracles », mais il suffit parfois d’une ou deux consultations pour améliorer les douleurs aux rapports lorsqu’ils sont d’origines fonctionnels (mécanique, perte de mobilité de l’utérus par exemple).

L’ostéopathie en périnatalité et en gynécologie à son rôle à jouer, à différent degré.

Dans ce type de consultation, l’échange entre le praticien et le patient est primordial. Le thérapeute doit essayer de comprendre l’histoire de la patiente, respecter son intimité tout en faisant son travail.

Encore une fois, le travail pluridisciplinaire est obligatoire (sage -femme, gynécologue, médecin généraliste, psychologue, kinésithérapeute, autres confères ostéopathes).

Les hommes peuvent aussi être pris en charge ! Il ne faut pas croire que seules les femmes peuvent être touchées par les pathologies de la sphère pelvienne … Les pudendalgies, l’hypertrophie bénigne de la prostate, peuvent dans certaines mesures être pris en charge chez l’homme par un ostéopathe. Tout cela impacte également sur LA SANTE SEXUELLE des hommes et des femmes. 

Sources:
http://www.lyon-urologie.com/pathologies7.html
Ostéopathie intra- pelvienne et arbre gynécologique: sexualité et identité par Christine Michel-Scweitzer / emergent World LLC 2013
http://www.ageronmarque.fr/publications/articles/endometriose-et-osteopathie/

Les chaussures de course à pied: lesquelles, pour qui?

Formation des professionnels de la santé chez Terre de Running Puteaux – Février 2017

Rassemblement de professionnels de la santé (médecin du sport, ostéopathes, kinésithérapeutes, podologues…) et présentation des chaussures de running par les plus grandes marques.

Je rappelle que tout ce qui est écrit dans cet article n’est que mon opinion et mon ressenti personnel.

Je ne souhaite en aucun cas faire de la publicité, pour une marque plus que pour une autre.

L’unique chose qui m’intéresse est de mieux comprendre la problématique de mes patient(e)s pratiquant la course à pied (coureur du dimanche, amateur ou professionnel). Nous savons qu’il est parfois difficile de trouver chaussure à son pied… Acheter une mauvaise paire de running peut blesser le patient, ou le rendre vulnérable et augmenter les risques de blessures…

Je rappellerai tout de même que rien, ni aucune chaussure de running, ne remplacera l’œil expert et la correction du podologue / podologue – posturologue / orthopédiste (si nécessité de semelles).

J’essayerai de retranscrire le plus précisément possible, ce qui m’a été expliqué par les commerciaux et  les constructeurs de chaussures. Ce papier vise uniquement à synthétiser les données que j’ai reçues en 2h de « formation », et les faire partager au plus grand nombre.

Je n’ai malheureusement pas eu le temps de voir tous les stands, certaines marques ne seront donc pas expliquées (il manque Adidas, New balance…).

Le premier stand est forcément celui le plus long de mon article, car je vous rappelle les basiques, les termes techniques et les notions à savoir.

Ce que j’ai compris de :

OASICS

(De 100 à 250 E, durée de vie de la chaussure 600 à 800 km en fonction du poids du coureur)

Sa spécificité : Gel pour l’amorti, ce gel absorbe les chocs et optimise la foulée, il n’est pas appliqué partout sous la chaussure mais est encastré dans la semelle uniquement au niveau des zones d’appui c’est-à-dire sur la face externe du pied, au niveau du talon et sous le premier métatarse. Ce gel, à priori, ne s’use absolument pas (beaucoup d’études et d’expérimentations menées dessus).

En fonction des types de chaussures :

Nimbus et Kayano sont les « produits phare » pour les longues distances et pour l’amorti car ses chaussures présentent plus de gel que les autres.

Les chaussures Oasics avec écrit « fluid fit » dessus, propose un tissage/maillage particulier en ce qui concerne le tissu. Le but est, quand le pied gonfle, d’avoir un maillage spécifique qui permet d’être compliant et plus souple pour le coureur.

Au-delà de 80 kg pour les hommes, les coureurs seront dans la catégorie des poids « lourds », pour se faire il existe une nouvelle catégorie « flytefoam ».

Il existe chez eux des chaussures NEUTRE, ou pronatrice (type Duomax), mais aucune chaussure supinatrice. Ces chaussures ont pour but de prévenir et non de corriger (cf. mon introduction, le professionnel de santé corrige). A priori, plus de chaussures neutres vendues que de pronatrice. Gros effet de mode concernant les chaussures pronatrices.

RAPPEL – La notion de DROP : le « drop », est la différence de hauteur entre l’arrière (le talon) et l’avant (l’avant-pied) de la chaussure. Pour schématiser, une chaussure à talons aiguilles aura un drop très élevé car la différence de hauteur entre l’avant et l’arrière est importante alors qu’une tong aura un drop nul. Selon le drop, l’épaisseur de la semelle ne sera pas la même entre l’avant et l’arrière de la chaussure.

http://runners.fr/drop-et-toebox-explications-par-l-image/

Plus la différence entre l’avant et l’arrière est petite, plus la foulée du coureur sera naturelle car il posera moins le talon au sol à l’attaque et plus l’avant-pied. Un drop « standard » est aux alentours de 12.

Ici le drop est à 13 pour la femme et 10 pour l’homme. Oasics a donc fait le choix d’un drop haut, permettant amorti et prévention selon eux.

HOKA

(Marque Française, de 130 à 170 E, durée de vie 500/600 km)

Sa spécificité : des semelles over size mais légères.

Comment ? Le matériel utilisé s’appelle de l’EVA (éthylène-acétate de vinyle). Il est léger, d’où la possibilité d’avoir une chaussure légère bien que la semelle soit bien plus grosse que chez les concurrents. Mais de ce fait, ça s’use un peu plus vite ! La semelle over size (en forme de siège baquet) permet stabilité et absorption des chocs.

Ce sont des chaussures particulièrement utilisés chez les pratiquants de TRAIL, car la chaussure a beaucoup d’amorti (sympa pour les descentes… Et pour la fin de course).

L’idée chez Hoka, c’est  « l’instabilité proprioceptive ». Le DROP est très bas : 4 ou 5. Le but du drop bas est de faire travailler les chaines musculaires du membre inférieur et le travail du médio-pied. L’attaque se fait sur l’avant-pied et non sur le talon, cela fait une sorte d’effet de bascule (foulée fluide de l’impact initial jusqu’à l’impulsion). Cette bascule s’appelle chez eux le « ROCKER», et c’est à priori bien spécifique à la marque.

Ces running sont également faites pour les coureurs « lourds », de plus de 100 kg.

MIZUNO

(De 130 à 180 E, entre 800 et 1000 Km de durée de vie)

Sa spécificité : une plaque PVC ! Cette plaque, est placée entre la semelle en mousse EVA et permet le renvoi d’énergie et la stabilité. Au touché, elle est assez souple (d’ailleurs elle n’est pas plate mais ondulée) pour permettre je pense le renvoi d’énergie mais assez rigide pour avoir un effet de guidance et de stabilité… Je n’ai pas bien compris comment cela pouvait renvoyer l’énergie… Sous le talon il existe une talonnière importante en forme de « U » pour justement faire vibrer cette plaque PVC. Le chausson est large, la chaussure est donc confortable et serait optimale pour les coureurs au poids « lourds » qui veulent être stables et dynamiques grâce à cette plaque PVC notamment (plaque qui, elle, résiste longtemps) !

Chaussures connues visiblement chez le golfeur et le handballeur.

DROP de 12 (attaque talon donc pas terrible pour l’avant-pied) !

BROOKS

(Marque numéro 1 aux USA, usure 1200 km maxi, je n’ai pas la tranche de prix désolée) !!!

Sa spécificité : assez proche de celle d’Oasics car ils mettent du GEL. Chez Oasics, le gel est encapsulé dans la semelle. Chez eux, le gel se place sur toute la semelle pour ne pas passer d’une semelle « molle » (quand la capsule de gel est présente) à une semelle « dure ». Selon eux, le gel est 40% plus amortissant que le composant EVA (chez Hoka par exemple) et 20% plus dynamique…

C’est la chaussure typique du marathonien, ne présente aucune arche plantaire car ne veut absolument pas d’effet bascule (à contrario de chez Hoka par exemple). Ils ont fait le choix de biseauter le talon en arrière, ce qui permet d’avoir un appui 3 cm plus sur l’avant du pied (le but : attaque avant-pied, ramener le plus possible le pied sous le bassin sur le retour).

Ce sont également des chaussures qui conviennent aux personnes en poids « lourd » (100 kilog), car le gel s’adapte peu importe le modèle, au poids lourds et également sur le travail en fractionné. Il existe beaucoup d’encoches de flexion pour s’adapter au coureur tout le long de la semelle.

Deux types de chaussures : les neutres, universelles. Et les chaussures dites « STABLES » (comprenez « pronatrice » pour les coureurs instables… C’est-à-dire les coureurs avec un pied pronateur). Enfaite, les chaussures brooks « stables » sont renforcées à l’intérieur pour limiter l’usure de la chaussure mais ne prétendent pas corriger ou prévenir le pied pronateur (bon point) !

DROP réduit de 4 ! Pour eux, le coureur débutant doit apprendre la technique de course, soit courir sans bruits, attaque avant-pied et non talon. Donc sauf contre –indication de poids ou de pathologies spécifiques du membre inférieur, le drop réduit est privilégié. Evidemment, lorsque l’on court depuis longtemps avec un drop haut, l’adaptation peut être difficile.

CONCLUSION

Plusieurs discours différents selon les marques et divergences même selon les professionnels de la santé concernant les différentes techniques de courses

( voir aussi http://www.eadconcept.com/quelle-technique-de-course-a-pied-enseigner-a-l-ecole.html ). Rien ne nous dit que la course attaque avant-pied est scientifiquement « meilleure » que celle talon… Tout dépend des morphologies et aptitudes de chacun! D’où la nécessité de voir éventuellement un spécialiste et de choisir ses chaussures dans des magasins spécialisés.

 

Pole Dance et Ostéopathie: sa pratique et ses pathologies.

pole

On vous dit « Pole Dance », vous pensez aux salles de strip-tease et autres danses lascives ? Et bien détrompez-vous! Après les cirques, les danseuses burlesques, les strip-teaseuses, il est temps d’ouvrir ce sport à toutes (et à tous) !

La Pole Dance a fait son apparition en France en 2006 et depuis s’est largement répandue, bien que nous restions toujours en retard par rapport à d’autres pays.

En France, la « Pole Dance Fitness » se développe, notamment en dé-diabolisant la connotation sexuelle que ce sport atypique peut apporter. L’image sexy de la discipline reste bien encrée et perdure du fait de la tenue portée par les sportives (shorty et brassières pour adhérer à la barre), donnant lieu à une mauvaise interprétation.

L’un des intérêts principaux de ce sport est justement de pouvoir combiner la danse (qu’elle soit classique, contemporaine, moderne, sensuelle ou non), les acrobaties, les mouvements de gymnastique, et enfin le renforcement musculaire pur. C’est donc une discipline sportive à part entière et chacun(e) peut la pratiquer comme il ou elle l’entend.

Comme tout sport, la Pole Dance permet de développer :

–          la confiance en soi ;

–          le dépassement de soi ;

–          la rigueur et la discipline ;

–          l’esprit d’équipe, l’entraide et l’ouverture d’esprit.

Et comme tout sport, elle peut entrainer des blessures…

  • Les points clefs à ne pas louper pour ne pas vous blessez :

–          L’échauffement musculaire. Nous avons tendance, surtout dans la pratique débutante, à sous-estimer l’effort musculaire réalisé lors de la pratique.

–          L’assouplissement. Toujours sous l’œil ou les directives du professeur. Attention à celles et ceux qui pensent pouvoir reprendre les assouplissements seul(e)s et sans conseils, du fait que par le passé ils/elles étaient anciennes gymnastes (oui, à 12 ans, nous sommes souples) !!!

–          Le travail cardiovasculaire et musculaire pur. La Pole Dance est un sport complet et exigent. Il exige de réelles conditions physiques, que tout le monde peut acquérir au fur et à mesure de sa pratique, grâce à des exercices de renforcement musculaire (abdominaux, gainage, renforcement du dos), de musculation voir de mouvement de cross-fit. Les mêmes exercices de renforcement musculaire que nous conseillons à presque tous nos patient(e)s !!!

–          La pratique de la pole en club. Un certains nombres de pratiquant(e)s apprennent la Pole Dance par des vidéos/tutoriels YouTube. C’est-à-dire en autodidacte puisque nous pouvons acheter librement une pole pour chez nous! Loin de moi l’idée de dénoncer cette pratique car les tutoriels peuvent être vraiment pédagogique, mais il me semble justifier de répéter que la Pole n’est pas un sport anodin et que sa pratique nécessite d’être préparée, guidée et coachée par un professionnel de qualité et avec des locaux en états.

Dans la région du 92, je vous recommande le studio Empowermentpolestudio Dirigé par Lisa Zimmermann.

 

  • Les pathologies liées à la pratique de la Pole Dance :

La majorité des douleurs de la Pole Danseuse se trouve aux avant-bras et aux poignets (38%) puis au dos (32%), aux épaules et aux membres inférieurs (ex-aequo 31%), et enfin aux mains et aux doigts.

Les tendinites, particulièrement du membre supérieur, sont retrouvées de manière prépondérante chez les pratiquant(e)s et cela malgré les étirements en fin de séance :

–          coiffe des rotateurs

–          épicondylite médiale et latérale

–          tendinite de De Quervain

Mais on retrouve également la souffrance des abdominaux et des muscles intercostaux, ainsi que la luxation de l’articulation costo-vertébrale.

  • Les facteurs de risques de la tendinite :

–          des efforts répétés (contraintes sur les tissus musculaires et tendineux en fréquence et en intensité). Les « Tricks » répétés, utilisant peut être plus de force et de puissance qu’un « spin », sont susceptibles d’apporter plus de contraintes tissulaires à long terme.

–          De la fatigue accumulée à des blessures minimes non traitées ou non suivies par le passé.

–          Le sur entrainement ou la modification brutale d’un entrainement.

–          Un temps de repos insuffisant après une blessure et après une inflammation.

–          L’absence d’échauffement, et d’étirement.

–          Une mauvaise hydratation, une hygiène de vie alimentaire  instable.

  • L’ostéopathie pour les danseuses « débutantes » :

L’acquisition puis la maîtrise de la technique est longue. Votre ostéopathe pourra vous aidez pour les blessures type cervicalgie, lombalgie, douleur du membre supérieur ou inférieur (type tendinite épaule ou entorse de cheville si mauvaise réception)… Certaines douleurs sont « normales » quand on débute un nouveau sport, comme les courbatures et les bleus (surtout pour la Pole) !!! Mais elles peuvent favoriser par la suite de vraies pathologies.

  • L’ostéopathie pour les pratiquantes confirmées :

Confirmées, semi-pro ou professionnelles, l’ostéopathie permettra d’améliorer et d’optimiser vos capacités sportives. Comme dans tous les sports, nous avons parfois la sensation de ne plus progresser, parfois de régresser, ou de ne pas être assez constante dans nos performances. Votre praticien doit vous permettre de gagner de la souplesse, ou encore de récupérer la souplesse déjà existante avant l’arrivée des petits bobos… Idem pour la récupération musculaire, et toutes les pathologies déjà citées plus haut qui ne sont pas l’apanage des débutantes !!!

De manière générale, votre praticien doit pouvoir vous conseillez et vous orientez vers les professionnels adaptés.

Pour preuve de l’efficacité de l’ostéopathie : la Délégation Française de Pole Sports a pour Présidente de la commission « médecine du sport », une ostéopathe, depuis 2015.

Sources:

http://www.empowermentpolestudio.fr/

FREEL B; Fundamentals of training for Pole fitness and dance. Poler North 2013 p 114

EDWARDS Kate; Pole Bible. 2013 p 163

http://memoires.kine-nancy.eu/maisonobe2015.pdf soit « Les pathologies de la Pole Dance dans la pratique commune (tout niveau confondu) – Quelles sont les lésions des poles danseuses ? » 2015 MAISONOBE 

Mémoire  » prévalence des blessures en pole dance » par Franck Gaunet (2019)

 

 

 

 

 

Danse classique/Football: Le syndrome du carrefour postérieur du pied: Quésaco ? Diagnostic et traitements.

Schéma d'un conflit postérieur de cheville. Il survient en hyperflexion plantaire de façon chronique (a) ou de façon aigue.
                                                                                                                 http://www.ccos.fr/conflit-posterieur-de-cheville
 

C’est une pathologie que l’on retrouve chez la danseuse (classique) car la position des pointes majore la flexion plantaire du pied. La flexion plantaire ou hyper-extension du pied, augmente le risque de contact anormal par écrasement des éléments postérieurs entre le tibia et l’os du talon.
On retrouve également souvent le conflit postérieur chez les footballeurs. Dans ce cas, c’est la partie postérieure de l’astragale qui vient se fracturer lors d’un traumatisme en hyper-flexion plantaire car elle se coince de façon violente entre le tibia et l’os du talon (calcanéum).

Les symptômes:

–  Douleur postérieure de la cheville de type mécanique lors des mouvements de flexion plantaire (une douleur postérieure en flexion dorsale nous orientera plutôt vers une pathologie du tendon d’Achille). Cette douleur est favorisée par la pratique sportive.

Douleur parfois « aiguë », traduisant un traumatisme osseux brutal, une fracture.

Douleur progressive répondant à une lésion micro-traumatique plus ou moins chronique ou récurrente (contraintes en fréquence et en intensité trop importante, entraînant des contraintes répétées sur l’arrière-pied et des douleurs associées à un remaniement du talus).

– Plus rarement, les lésions de surmenage sont secondaires, surtout par instabilité articulaire du tarse postérieur.

Signes cliniques et diagnostic:

Le diagnostic se fait le plus souvent, lors de l’examen clinique, à la palpation des structures en questions:

– douleur lors du test de la pince coupante (flexion plantaire forcée ou dorsiflexion);

– douleur du muscle fléchisseur de l’hallux.

Nous avons également impérativement besoin d’examens complémentaires tels que: radiographie du pied en charge (demandé l’incidence Talar Process View), l’arthro-scanner est intéressant quand on suspecte un conflit d’origine osseuse et enfin une IRM (plus intéressante quand on suspecte un conflit des parties molles).

Les solutions thérapeutiques:

A priori, l’ostéopathe ne pourra pas faire partie de la prise en charge pluridisciplinaire..!

Plusieurs solutions s’offre au patient:

– Le repos;

– L’immobilisation;

– L’infiltration de corticoïdes au niveau du conflit;

– Si échec arthroscopie (chirurgie donc) dont le but sera de réséquer les tissus qui se coincent dans l’articulation.

Le traitement des formes micro-traumatiques, en revanche, repose sur une rééducation (kinésithérapie donc) qui se propose de répartir différemment les contraintes mécaniques en hyper-extension du pied.

SOURCES:

http://www.ccos.fr/conflit-posterieur-de-cheville

http://un-medecin-vous-informe.blogspot.fr/2013/02/le-pied-douloureux.html

http://www.em-consulte.com/article/1116/syndrome-du-carrefour-posterieur

http://www.maitrise-orthopedique.com/articles/le-syndrome-du-carrefour-posterieur-de-la-cheville-163

http://www.chirurgie-orthopedique-toulouse.com/les-articulations/la-cheville/syndrome-du-carrefour-posterieur-a-la-cheville/

Ébauche du « médico-sport-santé »

 

Voici la Première ébauche du « médico-sport santé », ou le nouveau vidal du sport en vue d’une prescription médicale de sport pour les patients atteints de pathologies diverses.

Pour les médecins, les « paramedicaux », les professionnels du sport et du mouvement et les fédérations sportives…

 

« le sport pour chacun »

http://franceolympique.com/…/s…/outils/MEDICOSPORT-SANTE.pdf

 

Prise en charge globale du post-partum: rééducation périnéale, quelques recommandations.

Postpartum 
Les conséquences de la grossesse et de l'accouchement durant la période du post-partum sont variées. Les principales dysfonctions portent sur le périnée et la continence, mais également sur le rachis et la ceinture abdomino-pelvienne. En conséquence, la rééducation doit être abordée de manière GLOBALE.

Quand commencer la rééducation périnéale ?

Si cela est possible dès les premiers jours ! Premièrement pour informer maman sur les suites de grossesse et deuxièmement pour évaluer les déficiences. La consultation que l’on appelle « post natale » est donc très importante.

Pour qui ?

Pour toutes les mamans. Même celles qui ont subi une césarienne ! En effet, toute la période de gestation de l’enfant au sein de la cavité utérine de la mère, avec toutes les contraintes que cela entraîne, est une raison suffisante pour faire de la rééducation périnéale ! De plus, il existe l’électro-stimulation antalgique (TENS) pour les douleurs cicatricielles !

L’indication se fait surtout en fonction des symptômes retrouvés chez la patiente.

Combien de séances ?

Cela varie en fonction des besoins de la patiente. Il faut compter 10 à 20 séances (à voir lors de la consultation post natale avec gynécologue et/ou sage femme).

But de la rééducation périnéale:

Retrouver un périnée indolore, avec un tonus adapté. Permettre à la maman de recevoir des conseils concernant l’ergonomie, son environnement, sa sexualité …

La prise en charge: Kinésithérapeute – Sage femme – Gynécologue – Ostéopathe

La prise en charge (PEC) peut s’effectuer de 3 manières:

– PEC périnéo-sphinctérienne: par le gynécologue, sage femme et/ou kinésithérapeute (manuelle ou avec machine). C’est la rééducation classique du plancher pelvien. Comme dit précédemment, le périnée doit être tonique, avoir une bonne sensibilité et être non douloureux.

– PEC pelvi-rachidienne et abdominale : par l’ostéopathe et par le kinésithérapeute. Selon la Haute Autorité de Santé, les manipulations vertébrales sont bénéfiques lorsque nous parlons de lombalgie (à court terme). Les effets antalgiques des manipulations vertébrales sont équivalentes aux antalgiques et à la kinésithérapie et supérieure aux anti-inflammatoires AINS seuls.

Le travail du kiné:

la lordose lombaire est significativement augmentée lors de la grossesse mais également sur les premiers mois du post-partum. 1/3 des femmes décrivent des pubalgies et des douleurs postérieures pelviennes après l’accouchement. Ces douleurs ont de multiples origines. Une des explications des douleurs du rachis dorsolombaire est le diastasis des muscles grand droit de l’abdomen. L’allongement (diastasis) des muscles de la sangle abdominale entraîne une faiblesse des fléchisseurs du tronc par rapport aux extenseurs (les muscles para-vertébraux à l’arrière du dos). La kinésithérapie est donc indispensable (exercices pour tonifier les muscles abdominaux et dorsaux).

Le travail de l’ostéopathe:

L’ostéopathe redonnera de la mobilité au segment lombaire et au bassin et du système viscéral. L’ostéopathie permet également de vérifier la posture. Il existe une adaptation posturale avant, pendant et après la grossesse. La maman doit retrouvé sa posture « optimale » et pour se faire, des manipulations doivent être réalisées pour réaligner « tête-épaules-bassin-pieds ». Plus globalement, le travail de l’ostéopathe sert à optimiser celui du kinésithérapeute et de la sage femme.

On retrouve comme principaux motifs de consultation:

– Sciatalgies;

– Syndrome de Lacomme (symphyse pubienne);

– Douleurs rachidiennes;

– Canal carpien (poignets);

– Ténosynovites;

– Dyspareunies profondes (douleurs lors des rapports sexuels)

Les petits conseils:

Bien caler bébé pour l’allaitement (à l’aide d’un coussin à allaitement). Changer de bras pour les biberons. On peut également utiliser un système de portage pour porter son enfant!

SOURCES:

www.sofmer.com « ANAES – Rééducation dans le cadre du post-partum, synthèse et recommandations. Décembre 2002 « 

ANAES-HAS -Recommandations professionnelles décembre 2002 – www.has-santé.fr

Prise en charge des douleurs du post partum par le rééducateur périnéologue – L.POUMARAT Maternité hotel Dieu. 

www. geyreelectronique.com

www.inpes.sante.fr – Dossier numéro 18 « rééducation du post partum ». 

 

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